Una anécdota de laboratorio contada sin nombres, sin lugares y sin fechas. Cualquier parecido con alguien que usted conoce es mérito de que estas cosas pasan en todos lados.
Silvio Rodríguez tiene una canción que se llama «Fábula de los tres hermanos». Tres hermanos emprenden un camino hacia una meta: uno mira solo el suelo, otro solo el horizonte, y el tercero aprende de los otros dos e intenta mirar las dos cosas. En la fábula, como casi siempre en la vida, ninguno la tiene fácil.
Yo no la descubrí en un laboratorio. La encontré en un blog que la usa para hablar de la fe, con una lectura muy bonita: quien avanza mirando solo cada paso se queda atrapado en su propia cautela, quien avanza mirando solo la meta tropieza con lo que tiene a los pies, y quien intenta mirar ambas cosas termina perdiendo la visión por el camino. La conclusión del autor es de fe y no pretendo discutirla. Me interesa lo que pasa cuando uno le pone esa misma fábula a un laboratorio. Spoiler: calza demasiado bien.
El primer hermano: la foto del suelo
El primero mira el suelo. En calidad, ese hermano tiene un nombre y un apellido: el N20. El punto de hoy, la gráfica de esta semana, el aquí y el ahora. Si leyó la historia de la escoba nueva, ya lo conoce: calcula límites impecables, cumple el procedimiento con precisión de relojero y no tiene la menor idea de para qué.
Lo gracioso es que ni siquiera mira el suelo de verdad. Mira una foto del suelo tomada en su mejor día, con todo cuadrado, sin la calibración distinta, sin el lote nuevo, sin las manos de otro turno. Y claro, cuando el camino real aparece, con sus baches, la foto no se parece a nada.
Hay un versículo de Pablo que le va como anillo al dedo: no mirando lo que se ve, sino lo que no se ve (2 Corintios 4:18). Lo que se ve es el punto en la gráfica. Lo que no se ve es para qué existe ese punto: la decisión clínica que depende del examen y el error que el paciente puede soportar sin que la decisión cambie. El primer hermano mira lo que se ve con una devoción conmovedora.
El segundo hermano: el informe de fin de mes
El segundo es el que me interesa contar, porque es real.
Hubo un profesional de laboratorio (voy a decir «esa persona» y dejarlo ahí) que había hecho una apuesta exactamente contraria a la del primer hermano. Le importaba el horizonte. El día a día le parecía menor: los N20 no le importaban porque, según su teoría, las gráficas de Levey-Jennings solo servían para evaluar la precisión. Calibrar no era algo a lo que prestara mucha atención. Lo suyo eran los análisis mensuales y las decisiones tomadas con una meta noble: que todos los pacientes tuvieran la misma calidad.
Es una meta preciosa. Es de esas que uno pondría en un diploma. El único detalle es que «la misma calidad para todos los pacientes» no se logra desde un informe de fin de mes: se logra el martes a las ocho de la mañana, con el control de hoy.
Y ahí empezaron los tropezones. Problemas cotidianos que nadie resolvía en el momento, porque el momento no era importante, se iban acumulando como piedritas en la zapatilla. A fin de mes llegaba el informe y mostraba todas las magulladuras de una sola vez, con el aire de un niño de tres años aprendiendo a andar en bicicleta: rodillas peladas, manubrio torcido, mucha convicción. Las acciones correctivas llegaban en bloque, tarde y en cantidad, resolviendo lo que ya se había resuelto solo o lo que ya había hecho daño.
Por si fuera poco, esa persona tenía una confianza en su propio criterio tan sólida que dejaba poco espacio para consejos. Colegas y hasta amigos veían venir la caída, avisaban con delicadeza y recibían, con razón o sin ella, la sensación de que su ayuda no era necesaria. Así que miraban, con más pena que gusto, cómo se tropezaba otra vez con la misma piedra, mes tras mes. Un clásico.
Pero hay que ser justos, porque el segundo hermano tenía parte de la razón y se la reconozco. Intentando entender sus argumentos, tienen mucho sentido: actuar en el momento puede ser muy precipitado, y a veces esconde un problema mayor. Cuántas veces se calibró a las apuradas cuando el problema era una lámpara gastada: el control volvió a entrar, la calibración quedó bonita y el problema de fondo siguió ahí, esperando. O se cambió el reactivo cuando lo que había era una aguja con una fuga: reactivo nuevo, mismo problema y, de regalo, un lote desperdiciado. Tomar decisiones solo para salvar la corrida analítica es una manera de maquillar el síntoma, y esos errores se acumulan en silencio hasta que más tarde gatillan algo más grave. Saber qué decisión tomar, y actuar en consecuencia, es una herramienta muy útil. Esa persona lo sabía, a su manera.
El problema es el reverso: los pacientes del día no van a esperar a que se te alumbre la ampolleta. ¿O sí? Pensar bien también cuesta tiempo, y el resultado de las ocho de la mañana ya tiene a alguien esperándolo. Entre la prisa que maquilla y la calma que llega tarde hay una franja angosta, y ahí se gana o se pierde la calidad: qué se puede decidir en el momento (suspender la corrida, no informar, derivar, avisar), qué se deja para analizar con calma, y tener eso resuelto de antemano. Un buen plan de contingencia, una bitácora de equipos con sus fallas y una mantención preventiva al día no son ni lentos ni apurados: son pensados antes. Que la ampolleta se prenda un lunes a las ocho con el paciente esperando es mala suerte. Que se prenda el viernes anterior, en una reunión de calidad, es planificación. Justo lo que al segundo hermano le faltó: no pensar menos, sino pensar antes, y no solo al final del mes.
Entonces, ¿en qué se equivocó? En el horizonte no: la meta era la correcta. Se equivocó en pensar que se llega al horizonte sin mirar dónde se pisa. Y acá el libro de Proverbios tiene un consejo que parece escrito para un jefe de calidad: confiar con todo el corazón y no apoyarse en la propia prudencia, reconociendo al Señor en todos los caminos, para que él enderece las sendas (Proverbios 3:5-6). Traducción de laboratorio: la propia prudencia es una herramienta excelente, pero cuando es la única, termina siendo una pared. A veces lo más inteligente es dejarse mirar el camino por otros.
El control de calidad no se hace con los ojos cerrados
Antes de que alguien me lo reproche: las gráficas de Levey-Jennings no son solo para la precisión. Un desplazamiento de la media o una tendencia son la señal de un problema de exactitud, de un sesgo que se está instalando. Si el control se corre de a poco, es en el día a día donde se ve. Esperar al informe mensual para descubrirlo es como querer enterarse del tiempo leyendo los diarios del mes pasado.
Y sobre los segundos hermanos que no miran el suelo, hay un detalle más: terminan con un exceso de acciones correctivas, porque cuando uno no ve el proceso, lo único que ve son los problemas, todos juntos y todos con cara de urgentes. Entonces corrige todo. Y corregir todo es una manera elegante de no corregir nada, porque nadie sabe qué cambio hizo qué efecto.
El tercer hermano: tanto ojo, tan poca vista
El tercero es el que aprendió de los otros dos y decidió mirar las dos cosas: el horizonte y el suelo. Parece el héroe de la historia. En la fábula, sin embargo, tampoco llega. Y en el laboratorio sé por qué.
Es el que lo hace todo bien:
- Sabe el error total permitido de cada examen y lo evalúa con el sigma.
- Hace un N20 justificado, lo depura con las pruebas estadísticas correctas y elige las reglas a la medida.
- Revisa el Levey-Jennings cada día y vigila los desvíos chicos con CUSUM y EWMA.
- Registra las no conformidades y acciones correctivas con nombre y motivo, mide indicadores, prepara la auditoría y entrega el informe mensual.
Todo correcto. Todo necesario. Y de tanto mirar, un día ya no sabe qué está mirando. Tiene el ojo puesto en todo, y por eso ya no ve lo que importa. Los indicadores en verde, la auditoría sin hallazgos y la gráfica sin alarmas dejan de ser señales y pasan a ser el objetivo. Cumple catorce indicadores y no recuerda cuándo fue la última vez que pensó en la persona que está detrás de la muestra.
Este es el hermano al que más le escribo, porque es el que más se parece a quienes intentamos hacer las cosas bien. Y es el que más duele, porque no se equivoca en nada, salvo en lo esencial.
Lo que de verdad importa
En la fábula nadie llega a la meta. Con los años he empezado a pensar que ese es el punto. En calidad, la meta casi nunca es lo que importa: la acreditación, el sigma 6, el informe limpio son hitos en el camino, no el destino. Lo que importa es aprender del proceso y, sobre todo, mejorar la seguridad del paciente en todo lo que hacemos. En reducidas cuentas: lo que importa es el paciente.
Y eso exige una cuota de fe, porque los resultados no llegan de inmediato. Un incidente que no ocurrió no sale en ningún informe. Una mejora de calidad se nota meses o años después, y a veces no se nota nunca, porque justamente lo que logró fue que no pasara nada. Se trabaja hoy por algo que no se ve mañana.
Por eso me llama la atención el versículo de Pablo en el que andamos «por fe, no por vista» (2 Corintios 5:7). Para una máquina, andar por vista es excelente: sensor, dato, alarma, y listo. Pero la máquina no sabe por qué lo hace. Si en el laboratorio solo andamos por vista, por lo que se mide y se grafica, nos olvidamos de la esencia, que es la razón por la que hacemos todo esto. Los datos nos dicen cómo vamos. La fe, que es otra forma de decir sentido, nos recuerda hacia dónde y para quién.
Y hay otro consejo de Pablo que viene bien a un hermano agotado: olvidar lo que queda atrás y extenderse hacia lo que está adelante (Filipenses 3:13-14). Traducido al laboratorio: aprender de lo que pasó sin quedarse pegado en ello, y seguir caminando con la mirada puesta en lo que importa.
Y ahí entra ConsensusLab QC
Las ayudas que dejo en este sitio (las calculadoras, las fichas, ConsensusLab QC) no son más que una mirada crítica a todo esto. Intentan dar apoyo técnico y administrativo para que las decisiones se piensen en el fin último, no en el próximo informe.
Por eso armé ConsensusLab QC: para que el N20 por lote, las reglas de Westgard evaluadas al instante, el Levey-Jennings, las no conformidades con nombre y motivo y el desempeño mes a mes (CV, sesgo, error total frente al permitido y sigma) dejen de ocupar la cabeza. Así la mirada queda libre para lo que importa. Un software no te convierte en el tercer hermano ni te salva de ser como él. Pero puede cargar con lo que se puede automatizar, para que a ti te quede lo que no: levantar la vista y acordarte de para quién trabajas.
Esa parte nadie te la programa. Es solo tuya.
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