Dos anécdotas de mis años en el laboratorio, contadas sin nombres ni lugares. Más que sobre errores, son sobre lo que pasa después de cometerlos.
Hace poco vi con mi hijo una animación en la que a un niño se le escapa la pelota y rompe un florero. Los niños se asustan, juntan los pedazos, inventan una explicación que no convence a nadie… y al final cuentan la verdad.
Yo esperaba el sermón. No llegó. El padre, que tenía fama de mañoso, no se enoja por el florero. Se queda con otra cosa: les agradece haber dicho la verdad. Y después, entre todos, ayudan a arreglar el desastre.
Mi hijo siguió viendo la tele. Yo me quedé pensando en un tubo Eppendorf.
El control que preparé al revés
Hay un control liofilizado de hemoglobina glicada que se prepara así: se reconstituye en un mililitro de agua bidestilada y después se diluye en el reactivo hemolizante del analizador, para repartirlo en muchas alícuotas. Se estira mucho. Con una preparación hay control para meses, y por eso en el laboratorio casi nunca hay más de dos viales en stock: se compra uno cuando el otro se acaba.
Un día preparé los dos niveles y empecé a alicuotar. Llegué a las 60 o 70 alícuotas, las que necesitaba para varios meses, y me sobró un resto. No quise desperdiciarlo, así que lo repartí entre los tubos.
Ahí me equivoqué. El resto del nivel 2 terminó en las alícuotas del nivel 3, y el del nivel 3 en las del nivel 2. No recuerdo bien por qué. Lo más probable es que me distrajera, terminara la tarea y no me diera cuenta de lo que acababa de hacer.
Lo curioso vino después. Los primeros controles dieron bien. Los siguientes, mal. Como las alícuotas se mezclaron al azar, el comportamiento era un caos: unos tubos estaban sanos, otros cruzados, y yo no tenía idea. Revisé el analizador por todos lados. Repetí controles, y volvieron a dar bien. Eso fue lo que más me desconcertó: cada vez que repetía, sospechaba menos del equipo y más de algo que no podía ver.
Tardé días en entenderlo. Tres, más o menos, repitiendo controles y revisando el equipo, hasta que empecé a sospechar que el problema no estaba en el analizador sino en lo que yo le estaba dando. Y cuando por fin supe qué había pasado, había que rehacer los controles y tirar lo preparado: el material que debía rendir dos meses me duró una semana.
Y tengo que decir algo que entonces no vi: el control de calidad hizo exactamente su trabajo. Detectó que algo no cuadraba, aunque lo que no cuadraba era el propio control. Por eso, cuando un control falla de forma intermitente y el equipo está sano, vale la pena sospechar del material: de cómo se preparó, de cómo se rotuló, de cómo se guardó. Y un cruce así, además, podría haber caído dentro de rango y esconder un error real.
Lo difícil no fue descubrirlo
Lo difícil fue contárselo al jefe.
Era un jefe autoritario, serio, que no dejaba mucho espacio para los errores. Y una persona así enseña, sin querer, una lección: lo que pasa en la bancada no se cuenta. Se arregla antes de que alguien lo vea, se tapa o se espera a que se pierda.
Pero ahí entraron en juego otras cosas. La ética. La conciencia de que detrás de un control hay pacientes. Y la idea, simple, de que si el control está mal, quien más pierde es quien confía en él.
Así que decidí decirlo, aunque hubiese consecuencias. No fue inmediato: entre darme cuenta y entrar a su oficina pasó casi una semana. Una semana entera de ensayar el discurso, cambiarlo y volver a ensayarlo, por puro miedo. Es la parte que la animación se salta: los niños tardan unos minutos en confesar; yo tardé siete días. Y en un laboratorio, esa semana es tiempo en que alguien tiene que preguntarse qué se informó mientras uno junta valor.
Y me acordé del florero. Fui, expliqué lo que había pasado y le dije que había que preparar todo de nuevo. La reacción fue sumamente relajada. Sin sermón, sin escándalo. Hubo que rehacer el trabajo y se hizo, pero el jefe, al que yo temía, se comportó mucho mejor de lo que yo había imaginado. Para mí fue como la escena del padre: nadie agradeció el error, pero se agradeció la verdad.
El colega que borraba los puntos
Algún tiempo después me tocó otra situación, distinta y parecida a la vez. El reactivo de un ensayo hormonal se estaba deteriorando. Yo hice lo que se hace en esos casos: intenté recuperarlo todo lo posible, ajustar, rescatar. Hasta que llegó un momento en que el control se salió del gráfico. No había forma de seguir. El reactivo estaba malo.
Preparé uno nuevo y volví a pasar los controles. Dejé los puntos malos a la vista, tal como estaban.
Un colega del lado reaccionó como si hubiera visto un paro cardíaco. Él, según supe, solía borrar de la gráfica los puntos fuera de rango, para que no quedaran visibles. En mi caso, esos puntos mostraban exactamente lo que había pasado: dónde el reactivo empezó a fallar, cuándo se corrigió y qué se hizo.
Hubo acusaciones, y tuve que explicar la situación. El jefe entendió, y creo que le gustó el trabajo, porque es lo que debería hacerse. Me dijo que nunca había visto esa actitud en un colega.
No sé si todo eso me sumó o me restó puntos para seguir trabajando. Pero me quedé con una idea que ahora repito: un punto fuera de rango no es una vergüenza. Es el sistema funcionando. El gráfico que no tiene puntos malos no está mostrando buena calidad. Está mostrando que alguien los borró.
Autoritarismo y transparencia no caben en el mismo laboratorio
De estas dos historias saqué una conclusión que no necesita estadística.
Una conducta autoritaria juega en contra de la transparencia. Cuando equivocarse tiene castigo, las personas aprenden dos cosas: a no equivocarse (imposible) o a no contarlo (fácil). El laboratorio termina con dos registros: el que dice el papel y el que ocurrió de verdad.
Y la reacción de mi colega, que borraba los puntos negativos, me mostró otra cosa: que las políticas de gestión de calidad analítica todavía no están plasmadas del todo en las personas. Se dictan en un documento, se aprueban, se archivan… y a la hora de la verdad el reflejo sigue siendo esconder.
Mi currículum de logros (con la humildad que me caracteriza)
Si alguien me pidiera el currículum honesto de estas dos historias, quedaría así:
- Logro destacado 1: mezclé dos niveles de control de hemoglobina glicada con precisión estadística. Lo hice al azar, que es más difícil de lo que parece.
- Logro destacado 2: dediqué horas a revisar un analizador perfectamente sano. Fue un ejercicio de lealtad al equipo equivocado.
- Logro destacado 3: dejé a la vista un gráfico con puntos fuera de rango. Competencia clave: exposición pública de mis propios errores.
- Logro destacado 4: conseguí que un colega casi sufriera un infarto, sin tocarle un solo reactivo. Habilidad blanda, muy blanda.
- Logro destacado 5: fui y le conté al jefe. Resultado: ningún despido, ninguna hoguera. Una decepción para quienes esperaban drama.
Me encanta publicar mis fracasos, lo confieso. Los cuento con cariño, con detalle y con fecha, como quien muestra las fotos del viaje en que se perdió el equipaje. Los fracasos tienen una ventaja que los logros no: nadie los puede discutir. Nadie dice «eso no fue así». Fue exactamente así, y dolió.
Compárese con un perfil de LinkedIn: todo es «lideré», «impulsé», «implementé con éxito». Proyectos exitosos, uno tras otro, y ni una sola no conformidad. Ninguno dice «el proyecto falló en el mes tres y esto aprendimos». Los fracasos existen, pero no se publican.
Ahora cambie «perfil» por «laboratorio clínico».
Nuestro currículum oficial también es una colección de éxitos: controles dentro de rango, gráficos ordenados, indicadores en verde, cero desvíos. Y lo que hacemos con el control de calidad es, muchas veces, lo mismo que hace un perfil de LinkedIn: usarlo para decir que todo está bien. El control pasó, luego el resultado es correcto, luego no hay nada que contar.
Mientras tanto, las no conformidades desaparecen. No se resuelven: desaparecen. Se repite el control hasta que cae en rango y no se anota. Se borra el punto que se salió. Se corrige la ficha sin dejar quién ni por qué. Se cambia la fecha para que calce. Y el registro queda limpio, como la sección de logros de un perfil, solo que aquí detrás hay pacientes.
Eso es exactamente lo que hacía mi colega con la gráfica. Y por eso sigo publicando mis fracasos: el control de calidad no existe para demostrar que todo está bien. Existe para encontrar lo que no lo está, y solo sirve si lo que encuentra queda registrado. Un laboratorio sin una sola no conformidad no es un laboratorio perfecto. Es un laboratorio que no las está anotando.
La medida correctiva más barata del laboratorio
Cuando abrí la no conformidad de este caso (porque se abre, aunque el error haya sido tuyo), me hice la pregunta que se hace en estos casos: ¿cuál es la acción correctiva?
Y la respuesta fue una frase de seis palabras:
Preparar un nivel a la vez.
Eso es todo. Reconstituir el nivel 2, alicuotarlo, rotularlo y guardarlo. Recién después, el nivel 3. Los dos nunca abiertos al mismo tiempo en el mesón, ni los restos de uno cerca del otro. Y el sobrante, si hay, se queda en su propio tubo, rotulado con su propio nivel, hasta que se decida qué hacer con él.
Esa medida no cuesta nada. No requiere un curso, una licencia, un analizador nuevo ni una reunión de comité. Requiere sentarse y concentrarse en lo que uno está haciendo.
Y lo digo porque la cultura de la mejora tiene una tentación: cuando algo sale mal, buscar la respuesta más grande. Más capacitaciones. Nuevas calibraciones. Otro lote de reactivo. Otro control. Otro middleware. Hasta un analizador nuevo, si el presupuesto da. Todo eso a veces es necesario. Pero muchas veces la causa es una conducta: una distracción, una prisa, una tarea hecha en piloto automático. Y la corrección también es una conducta.
Antes de pedir plata, conviene preguntarse tres cosas:
- ¿Fue falla del sistema o de cómo hice yo la tarea? Si fue lo segundo, la respuesta no se compra.
- ¿Qué cambio de hábito lo habría evitado? Uno concreto, que se pueda describir en una línea y verificar.
- ¿Cómo dejo constancia de que lo cambié? Un paso en el procedimiento, un registro de preparación, una firma. Que no dependa de acordarse.
Una medida correctiva barata no es una medida correctiva menor. Cierra el mismo hueco que una de miles de pesos, y se cumple más fácil porque depende solo de quien la hace.
Qué puede hacer un laboratorio, en concreto
Nada de esto exige cambiar a las personas. Exige cambiar lo que pasa cuando algo sale mal:
- Una regla pública y escrita: el error comunicado a tiempo no se sanciona; el error escondido, sí.
- Un registro que no se borra, donde cada corrección queda con nombre y motivo. Si alguien tiene que borrar un punto, que quede constancia.
- Una no conformidad abierta por cada desvío, con su causa y su acción, sin buscar culpables sino mecanismos. No conformidades y acciones correctivas.
- Un control interno que se revise con quien lo hace, no en su contra. Control de calidad interno y externo.
- Y la medida de la sección anterior: un nivel a la vez, con registro de quién preparó qué.
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El padre del florero
Al terminar la animación, mi hijo me preguntó si el padre no se había enojado. Le dije que no. Que a veces la gente que más miedo da es la que más se alegra cuando uno es honesto.
Yo no sé qué habría pasado si hubiese tapado ese control, ni si el jefe de la historia se parecía al padre del dibujo. Pero sé qué laboratorio prefiero: el que se alegra de que le cuenten el florero roto, y no el que descubre los pedazos meses después, escondidos debajo del sillón.
Si en tu laboratorio un error comunicado a tiempo se castiga, pregúntate cuántos errores no te han llegado.
Las opiniones de este artículo son personales y no representan a ninguna institución.