Serie «El costo de decidir (o no decidir) en salud pública» · episodio 2
Una enfermedad que no avisa
La enfermedad renal crónica (ERC) es de esas condiciones que avanzan en silencio: entre el 10 % y el 20 % de la población adulta la tiene, está fuertemente asociada a la obesidad, la hipertensión y la diabetes, y solo se vuelve sintomática en etapas avanzadas, cuando ya es más difícil detener su progreso. El diagnóstico temprano es, literalmente, la diferencia entre frenar la enfermedad y llegar tarde.
La puerta de entrada a ese diagnóstico temprano es un examen que casi cualquier persona se ha hecho alguna vez: la creatininemia, usada para estimar la tasa de filtración glomerular (VFG o TFGe), el indicador que le dice al equipo de salud qué tan bien están funcionando los riñones de un paciente. Un VFG bajo 60 mL/min/1.73 m² ya es clínicamente relevante y debería activar una respuesta.
El problema es que medir bien la creatinina no es tan simple como parece, y la forma en que se mide puede cambiar completamente la oportunidad del diagnóstico, sin que el paciente, ni muchas veces el médico, se entere de por qué.
El método barato tiene un costo que no se ve en la factura
Existen dos familias de métodos para medir creatinina: el método de Jaffé (cinético o de punto final) y el método enzimático. El de Jaffé es más antiguo, más barato, y arrastra una lista larga de interferencias conocidas: cetonas, glucosa, proteínas, ácido ascórbico, piruvato, guanidina, cefalosporinas, y factores propios del paciente (masa muscular alterada, dietas vegetarianas, embarazo) o de los medicamentos que toma (cimetidina, ranitidina, trimetoprima, corticoides). La corrección estándar para estos interferentes asume las proteínas como un error constante, pero ese supuesto falla justo en los pacientes donde más importa acertar: niños, adultos mayores, embarazadas y pacientes oncológicos.
El método enzimático tiene mejor correlación con el estándar de referencia (espectrometría de masas con dilución isotópica, IDMS) y es, por eso, el que recomiendan tanto el NKDEP estadounidense como el trabajo conjunto de 2023 entre la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) y la Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica (COLABIOCLI). Esas mismas guías recomiendan, además, informar el VFG junto a la creatininemia, se haya pedido o no, y usar la ecuación CKD-EPI cuando la medición está bien estandarizada.
Vale la pena nombrar una tercera opción, porque circula más de lo que debiera: calibrar el método de Jaffé para que sus resultados se «parezcan» a los del método enzimático, en vez de migrar al método enzimático. Alguna vez me lo ofrecieron así, con total naturalidad, como si fuera un atajo razonable. No lo es: ese ajuste solo funciona si los interferentes del paciente se comportan de manera predecible y constante, y eso no ocurre en una población real. Es pintar el número para que calce con el promedio, no corregir la causa del error, y ese error reaparece exactamente en el paciente con la interferencia menos típica, que suele ser el más complejo clínicamente y el que menos margen tiene para un resultado equivocado.
Nada de esto es exótico ni nuevo: es el consenso de la región, publicado, citable y disponible para cualquier laboratorio que quiera seguirlo. El problema nunca fue la falta de evidencia.
Lo que pasó en un laboratorio clínico
Esta es la historia (con nombres, lugares y marcas removidos, porque no es el punto) de un laboratorio clínico que durante años midió creatinina con el método de Jaffé cinético, mientras una prueba interna mostraba algo difícil de ignorar: con un reactivo enzimático, 20 determinaciones en dos niveles de control arrojaron coeficientes de variación en torno al 1,5 %, un nivel de precisión que el método de Jaffé nunca logró igualar en ese laboratorio.
Un año después, con el Error Total mensual del laboratorio sin bajar del 10 % (el límite aceptable según CLIA), se intentó una solución de emergencia: eliminar un paso del proceso para mejorar la precisión. Funcionó, durante tres meses. Pero el rendimiento del reactivo cayó a 40–50 % de las determinaciones esperadas por kit, lo que disparó el gasto y terminó forzando el cierre anticipado de la licitación de insumos vigente. La mejora de calidad, en otras palabras, se pagó con un presupuesto que no estaba diseñado para sostenerla.
Ese mismo año se abrió una nueva licitación. El método enzimático no se exigió como criterio de aceptabilidad técnica, así que las empresas que lo ofrecían compitieron en igualdad de condiciones con una que ofrecía Jaffé, y el criterio de corte terminó siendo, exclusivamente, el económico. La decisión se cuestionó en su momento y se respondió con argumentos legales que la justificaban desde ese ámbito, pero nunca se explicó por qué no se usó como requisito excluyente, pese a que llevaba más de un año siendo tema de conversación interna.
El cambio de equipo y de proveedor llegó poco después, con la expectativa de que un analizador más moderno mejorara los resultados. No lo hizo: el Error Total medido tras el cambio fue prácticamente igual al que se obtenía con el equipo anterior, más viejo y con años de uso.
Mientras tanto, el centro de salud de mayor complejidad al que ese laboratorio deriva pacientes sí usa método enzimático, y reporta el VFG con una ecuación actualizada. El resultado: valores de creatininemia distintos entre ambos niveles de atención, médicos que no conocen el trasfondo técnico de esa diferencia, interconsultas que terminan devolviendo al paciente por no cumplir criterios de traslado, y horas médicas (el recurso más caro y más escaso del sistema) gastadas en resolver una discrepancia que nunca debió haber existido.
La curva que nunca bajó de la meta
Durante veinte meses consecutivos, el Error Total del método de Jaffé superó el límite permitido en trece de ellos, incluyendo los dos meses en que un problema puntual lo disparó por encima del 30 %. El cambio de equipo de fines de 2023 no alteró este patrón de manera sostenida.
Calcúlalo con tus datos: Error total y sigma · Estadística del control · TEa por variabilidad biológica
Lo que el criterio económico no alcanzó a ver
En el primer episodio de esta serie propuse tres preguntas que todo cambio técnico en un laboratorio público debería poder responder antes de llegar a la mesa de finanzas. Este caso es un buen lugar para aplicarlas, porque aquí las tres respuestas apuntaban en la misma dirección, y aun así ninguna entró a la licitación.
¿Resuelve un problema que existe en la población a cargo? Sí, y de los medibles: una enfermedad que afecta entre el 10 % y el 20 % de los adultos y que no avisa, y un método con interferencias conocidas, fuera del límite de error permitido en trece de veinte meses, que entrega resultados que un centro de mayor complejidad no puede validar con el suyo. No era un problema de catálogo ni de literatura: estaba en las curvas del propio laboratorio.
¿El volumen real justifica producirlo dentro del laboratorio, o conviene comprarlo como servicio externo? La creatinina es un examen de rutina y de alto volumen, así que producirla dentro es lo razonable; la pregunta que faltó fue otra: cuánto cuesta producir un resultado confiable. El reactivo más barato por kit no incluye el rendimiento que cae cuando hay que parchar el método, ni las repeticiones, ni las interconsultas devueltas. Un precio por determinación que ignora el costo del error no responde esta pregunta.
¿Existe una norma, un programa o una guía clínica que sostenga el cambio en el tiempo? Sí: el consenso SLANH–COLABIOCLI de 2023 y las recomendaciones del NKDEP piden método enzimático, VFG informado junto a la creatinina y CKD-EPI. El anclaje existía, publicado y citable. Lo que no existía era un lugar donde la licitación lo registrara: sin exigirlo como criterio de aceptabilidad técnica, la guía quedó como una recomendación que nadie estaba obligado a mirar, y la mejora que ya llevaba un año funcionando se abandonó porque un formulario de compras no pregunta si un método viene funcionando. Pregunta cuánto cuesta el reactivo.
Queda una pregunta que el triángulo de la decisión no hace explícita: ¿quién se beneficia, o paga, por decidir así? Nadie que participó directamente en tomar la decisión. El ahorro apareció en una planilla de adquisiciones. El costo apareció en otro lugar: en las horas de un médico de un centro de mayor complejidad revisando resultados que no cuadraban, pidiendo repetir exámenes, ajustando un diagnóstico de función renal con un dato que no era comparable al que su propio laboratorio usaba. Esas horas no se facturan al laboratorio comunal. No figuran en ningún informe de este caso. Pero existieron, y en un sistema de salud pública son, probablemente, el recurso más caro que hay.
Ahí está el problema de fondo, otra vez: el criterio económico no es ilegítimo, es incompleto. Mide lo que es fácil de medir (el precio del reactivo este trimestre) y no mide lo que es difícil de medir pero igual de real: el tiempo clínico perdido, la confianza entre niveles de atención, el riesgo de un diagnóstico tardío en una enfermedad que, como vimos, no avisa. Cuando el único número que entra a la decisión es el del proveedor más barato, el resto del costo no desaparece. Simplemente se vuelve invisible para quien decide, y visible para quien después tiene que lidiar con el resultado.
No tengo una solución elegante para esto, y sospecho que nadie la tiene todavía: mientras la evaluación económica en salud pública siga mirando solo el ítem presupuestario más cercano a la firma, este patrón se va a repetir con otros métodos, en otros laboratorios, con otros nombres que tampoco vamos a mencionar. Lo que sí tengo es la pregunta que falta hacer antes de aceptar la oferta más barata: barata, ¿comparada con qué?
Próximo episodio: qué pasa cuando la decisión no es sobre un método, sino sobre si vale la pena automatizar.
Las opiniones de este artículo son personales y no representan a ninguna institución.